Covid-19 Trasmissione asintomatica

Trasmissione asintomatica, il tallone d'Achille delle attuali strategie per il controllo di Covid‐19

Autori: Monica Gandhi, MD, MPH, ‐ Deborah S. Yokoe, MD, MPH, ‐ e Diane V. Havlir, MD

Le strategie tradizionali di controllo delle infezioni e di salute pubblica dipendono fortemente dalla diagnosi precoce della malattia per contenere la diffusione. Quando Covid-19 è esploso sulla scena globale, i funzionari della sanità pubblica hanno inizialmente implementato interventi che sono stati utilizzati per controllare la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) nel 2003, tra cui il rilevamento di casi basati sui sintomi e i successivi test per guidare l'isolamento e la quarantena. Questo approccio iniziale era giustificato dalle molte somiglianze tra SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2, tra cui un'elevata correlazione genetica, la trasmissione principalmente attraverso le goccioline respiratorie e la frequenza dei sintomi respiratori inferiori (febbre, tosse e respiro corto) con entrambe le infezioni che sviluppano una mediana di 5 giorni dopo l'esposizione. Tuttavia, nonostante il dispiegamento di simili interventi di controllo, le traiettorie delle due epidemie hanno virato in direzioni drammaticamente diverse. Entro 8 mesi, la SARS è stata controllata dopo che la SARS-CoV-1 aveva infettato circa 8100 persone in aree geografiche limitate. Entro 5 mesi, SARS-CoV-2 ha infettato oltre 2,6 milioni di persone e continua a diffondersi rapidamente in tutto il mondo.

Cosa spiega queste differenze di trasmissione e diffusione? Un fattore chiave nella trasmissibilità di Covid-19 è l'elevato livello di spargimento di SARS-CoV-2 nel tratto respiratorio superiore, anche tra i pazienti presintomatici, che lo distingue da SARS-CoV-1, dove la replicazione si verifica principalmente nella parte inferiore vie respiratorie. Le cariche virali con SARS-CoV-1, che sono associate all'insorgenza dei sintomi, raggiungono un picco mediano di 5 giorni dopo rispetto alle cariche virali con SARS-CoV-2, il che rende più efficace la rilevazione dell'infezione basata sui sintomi nel caso di SARS CoV -1. Con l'influenza, le persone con malattia asintomatica hanno generalmente cariche virali quantitative più basse nelle secrezioni dal tratto respiratorio superiore rispetto al tratto respiratorio inferiore e una durata più breve dello spargimento virale rispetto alle persone con sintomi, che riduce il rischio di trasmissione da persone paucisintomatiche (es. quelli con pochi sintomi).

Arons et al. ora riporta nel Journal un focolaio di Covid-19 in una struttura infermieristica specializzata nello Stato di Washington, dove un operatore sanitario che lavorava mentre i sintomi erano testati positivi per infezione da SARS-CoV-2 il 1 marzo 2020. Ai residenti della struttura sono stati quindi offerti due screening di prevalenza puntuale a livello di struttura per SARS-CoV-2 mediante reazione a catena della polimerasi inversa in tempo reale (rRT-PCR) di tamponi rinofaringei il 13 marzo e il 19-20 marzo, insieme a raccolta di informazioni sui sintomi che i residenti hanno ricordato di aver avuto nei 14 giorni precedenti. I sintomi sono stati classificati in tipici (febbre, tosse e respiro corto), atipici e nessuno. Tra 76 residenti nelle indagini sulla prevalenza puntuale, 48 (63%) hanno avuto risultati positivi per rRT-PCR, con 27 (56%) essenzialmente asintomatici, sebbene i sintomi si siano successivamente sviluppati in 24 di questi residenti (entro una mediana di 4 giorni) e sono stati riclassificati come presintomatici. Le cariche virali quantitative di SARS-CoV-2 erano analogamente elevate nei quattro gruppi di sintomi (residenti con sintomi tipici, quelli con sintomi atipici, quelli che erano presintomatici e quelli che erano rimasti asintomatici). È da notare che 17 campioni su 24 (71%) di persone presintomatiche presentavano virus vitale per coltura da 1 a 6 giorni prima dello sviluppo dei sintomi. Infine, la mortalità da Covid-19 in questa struttura era alta; di 57 residenti risultati positivi, 15 (26%) sono deceduti.

Una scoperta importante di questo rapporto è che oltre la metà dei residenti di questa struttura infermieristica qualificata (27 su 48) che hanno avuto test positivi erano asintomatici ai test. Inoltre, il coronavirus vivo si diffonde chiaramente ad alte concentrazioni dalla cavità nasale anche prima dello sviluppo dei sintomi. Sebbene gli investigatori non siano stati in grado di chiarire retrospettivamente specifici eventi di trasmissione da persona a persona e sebbene l'accertamento dei sintomi possa essere inaffidabile in un gruppo in cui più della metà dei residenti ha avuto un deficit cognitivo, questi risultati indicano che le persone asintomatiche svolgono un ruolo importante in la trasmissione di SARS-CoV-2. Lo screening basato sui sintomi da solo non è riuscito a rilevare un'alta percentuale di casi infettivi e non è stato sufficiente per controllare la trasmissione in questa impostazione. L'elevata mortalità (> Un nuovo approccio che espande i test Covid-19 per includere persone asintomatiche residenti o che lavorano in strutture infermieristiche qualificate deve essere implementato ora. Nonostante i "blocchi" in queste strutture, i focolai di coronavirus continuano a diffondersi, con 1 casa di cura su 10 negli Stati Uniti (> 1300 strutture infermieristiche specializzate) che ora segnalano casi, con la probabilità di migliaia di decessi. Test di massa sui residenti in strutture infermieristiche qualificate consentiranno un adeguato isolamento dei residenti infetti in modo che possano essere curati e messi in quarantena i residenti esposti per ridurre al minimo il rischio di diffusione. Anche i test di massa in queste strutture potrebbero consentire la coorte e un po' 'di ripresa delle attività di gruppo in un ambiente senza interruzioni. I test di routine rRT-PCR oltre allo screening sintomatico di nuovi residenti prima dell'ingresso, le linee guida conservative per l'interruzione dell'isolamento, 7 e il test periodico dei residenti a lungo termine, nonché lo screening periodico di rRT-PCR e il mascheramento chirurgico di tutto il personale, sono importanti misure concomitanti.

Ci sono circa 1,3 milioni di americani che attualmente risiedono in case di cura. Sebbene questa raccomandazione per i test di massa in strutture infermieristiche specializzate possa essere inizialmente implementata in aree geografiche con alti tassi di trasmissione Covid-19 della comunità, si può avanzare un argomento per estendere questa raccomandazione a tutte le strutture infermieristiche specializzate con sede negli Stati Uniti perché l'accertamento del caso è irregolare e incompleto a causa delle conseguenze devastanti degli scoppi. Le alternative immediatamente applicabili ai test di massa in strutture infermieristiche qualificate sono poche. Il direttore della sanità pubblica di Los Angeles ha raccomandato che le famiglie rimuovere i loro cari da case di cura, una misura che non è fattibile per molte famiglie.

La trasmissione asintomatica di SARS-CoV-2 è il tallone d'Achille del controllo pandemico di Covid-19 attraverso le strategie di salute pubblica che abbiamo attualmente implementato. Lo screening basato sui sintomi ha utilità, ma le valutazioni epidemiologiche degli scoppi di Covid-19 all'interno di strutture infermieristiche qualificate come quella descritta da Arons et al. dimostrano fermamente che i nostri attuali approcci sono inadeguati. Questa raccomandazione per i test SARS-CoV-2 su persone asintomatiche in strutture infermieristiche specializzate dovrebbe molto probabilmente essere estesa ad altre situazioni di vita congregate, come carceri e carceri (dove focolai negli Stati Uniti, il cui tasso di detenzione è molto più alto di quello di altre paesi, stanno aumentando), strutture per la salute mentale chiuse, rifugi per senzatetto e pazienti ospedalizzati. Stati Uniti attuali

In definitiva, la rapida diffusione di Covid-19 negli Stati Uniti e nel mondo, la chiara evidenza della trasmissione di SARS-CoV-2 da persone asintomatiche e l'eventuale necessità di allentare le attuali pratiche di distanziamento sociale sostengono l'ampliamento della SARS-CoV-2 test per includere persone asintomatiche in contesti prioritari. Questi fattori supportano anche il caso per il grande pubblico di utilizzare maschere per il viso in spazi affollati all'aperto o al coperto. Questa pandemia senza precedenti richiede misure senza precedenti per raggiungere la sua sconfitta finale.

I moduli di divulgazione forniti dagli autori sono disponibili con il testo completo di questo editoriale su NEJM.org.

Questo editoriale è stato pubblicato il 24 aprile 2020 su NEJM.org.